413101, г. Энгельс, ул. М.Расковой, д.10.

+7 (8453) 74-46-08

Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

visually impaired icon Версия для слабовидящих

413117, г.Энгельс, ул.Транспортная, д.30-а

+7 (8453) 56-13-35

vk ok youtube

Так же Вам понадобятся:

  • Договор об оказании образовательных услуг для поступающих. В зависимости от возраста есть 2 вида договора для поступающих старше 14 лет и поступающих до 14 лет.
  • Согласие на обработку персональных данных

Директору

МБУДО  «ДШИ № 5 ЭМР»

Г.П. Побережной

от____________________________________________

Ф.И.О. родителей (законных представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего сына, мою дочь (нужное подчеркнуть) в МБУДО «ДШИ № 5 ЭМР» для обучения по дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе в области искусств: «Фортепиано», «Хоровое пение», «Хореографическое творчество», «Инструменты эстрадного оркестра», «Живопись», «Музыкальный фольклор», «Духовые и ударные инструменты» (нужное подчеркнуть)

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ

1. Фамилия (ребенка) ___________________________________________________________________

2. Имя ________________________________________________________________________________

3. Отчество ____________________________________________________________________________

4. Число, месяц и год рождения ___________________________________________________________

5. Место рождения ______________________________________________________________________

6. Гражданство _________________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8 № общеобразовательной школы, класс ___________________________________________________

9. Смена в общеобразовательной школе в следующем учебном году ___________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)

ОТЕЦ: Фамилия _______________________________________________________________________

Имя, отчество _________________________________________________________________________

Гражданство __________________________________________________________________________

Место работы, должность _______________________________________________________________

Телефон домашний _______________ служебный __________________________________________

Телефон сотовый ______________________________________________________________________

МАТЬ: Фамилия ______________________________________________________________________

Имя, отчество _________________________________________________________________________

Гражданство ___________________________________________________________________________

Место работы, должность ________________________________________________________________

Телефон домашний _______________ служебный ____________________________________________

Телефон сотовый _______________________________________________________________________

На процедуру отбора для лиц, поступающих в целях обучения по ДПОП в области искусств, согласен(на).

На обработку (получение, хранение) персональных данных родителей (законных представителей) и поступающего согласен(на).

Подпись родителя (законного представителя)________________/_______________/

«________»______________________20 г.

С копией Устава школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности,  образовательной программой, правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения отбора детей  и другими документами ознакомлен(а).

Подпись родителя (законного представителя)________________/_______________/

«________»______________________20 г.

Опись приложенных документов:

  • копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта;
  • копия документа, удостоверяющего личность подающего заявление родителя (законного
  • представителя) ребенка;
  • медицинская справка об отсутствии противопоказаний для занятий в детской школе искусств
  • фотография ребенка. (2 штуки)

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ДЕТЕЙ

 

Музыкальные данные и творческие  способности

 

 

Оценка

(5-балльная система оценок)

Средний балл

Интонирование

   

Слух

 

Память

 

Ритм

 

 

 

Музыкальный инструмент

 

Особые замечания

 

 

 

 

Председатель комиссии _________________________________________________

 

Члены комиссии _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Решение приемной комиссии:____________________________________________

_______________________________________________________________________

Подпись председателя приемной комиссии ________________________________

«_______»______________________20      г.

 

Зачислить в ______ класс по дополнительной предпрофессиональной ОП в области

искусств «___________________________________________________________________»

с «____» ______________________ 20____ г.

(приказ по МБУДО «ДШИ №5 ЭМР»  от «___»______________20___  г. № ______ .

 

Зам. директора ___________________

«_______»______________________20____г.

 

pdf Заявление для поступающих на ДПОП (56.42 kB, количество скачиваний: 865)
Мы используем cookie

Во время посещения сайта МБУДО "ДШИ №5 ЭМР" Вы соглашаетесь с тем, что мы обрабатываем ваши персональные данные с использованием метрических программ. Подробнее (ссылка на отдельную страницу на сайте, см. ниже).