Так же Вам понадобятся:
- Договор об оказании образовательных услуг для поступающих. В зависимости от возраста есть 2 вида договора для поступающих старше 14 лет и поступающих до 14 лет.
- Согласие на обработку персональных данных
Директору
МБУДО «ДШИ № 5 ЭМР»
Г.П. Побережной
от____________________________________________
Ф.И.О. родителей (законных представителей)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего сына, мою дочь (нужное подчеркнуть) в МБУДО «ДШИ № 5 ЭМР» для обучения по дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе в области искусств: «Фортепиано», «Хоровое пение», «Хореографическое творчество», «Инструменты эстрадного оркестра», «Живопись», «Музыкальный фольклор», «Духовые и ударные инструменты» (нужное подчеркнуть)
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ
1. Фамилия (ребенка) ___________________________________________________________________
2. Имя ________________________________________________________________________________
3. Отчество ____________________________________________________________________________
4. Число, месяц и год рождения ___________________________________________________________
5. Место рождения ______________________________________________________________________
6. Гражданство _________________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8 № общеобразовательной школы, класс ___________________________________________________
9. Смена в общеобразовательной школе в следующем учебном году ___________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)
ОТЕЦ: Фамилия _______________________________________________________________________
Имя, отчество _________________________________________________________________________
Гражданство __________________________________________________________________________
Место работы, должность _______________________________________________________________
Телефон домашний _______________ служебный __________________________________________
Телефон сотовый ______________________________________________________________________
МАТЬ: Фамилия ______________________________________________________________________
Имя, отчество _________________________________________________________________________
Гражданство ___________________________________________________________________________
Место работы, должность ________________________________________________________________
Телефон домашний _______________ служебный ____________________________________________
Телефон сотовый _______________________________________________________________________
На процедуру отбора для лиц, поступающих в целях обучения по ДПОП в области искусств, согласен(на).
На обработку (получение, хранение) персональных данных родителей (законных представителей) и поступающего согласен(на).
Подпись родителя (законного представителя)________________/_______________/
«________»______________________20 г.
С копией Устава школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательной программой, правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения отбора детей и другими документами ознакомлен(а).
Подпись родителя (законного представителя)________________/_______________/
«________»______________________20 г.
Опись приложенных документов:
- копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта;
- копия документа, удостоверяющего личность подающего заявление родителя (законного
- представителя) ребенка;
- медицинская справка об отсутствии противопоказаний для занятий в детской школе искусств
- фотография ребенка. (2 штуки)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ДЕТЕЙ
Музыкальные данные и творческие способности
|
Оценка (5-балльная система оценок) |
Средний балл |
Интонирование |
||
Слух |
||
Память |
||
Ритм |
Музыкальный инструмент
Особые замечания
Председатель комиссии _________________________________________________
Члены комиссии _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Решение приемной комиссии:____________________________________________
_______________________________________________________________________
Подпись председателя приемной комиссии ________________________________
«_______»______________________20 г.
Зачислить в ______ класс по дополнительной предпрофессиональной ОП в области
искусств «___________________________________________________________________»
с «____» ______________________ 20____ г.
(приказ по МБУДО «ДШИ №5 ЭМР» от «___»______________20___ г. № ______ .
Зам. директора ___________________
«_______»______________________20____г.